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慈濟脊髓損傷重建中心 · 系統提案簡報
簡報對象：個案管理中心長官與同仁 ｜ 2026.09
評估寫在紙本、部分登在 HIS5、衛教靠口頭交代。
同一份資訊反覆輸入，病人返家後接不上。
出院那天，正是照顧最需要開始的時候，
卻也是我們最容易失去聯繫的時候。
我們做了很多，但月報表要手工彙整，
照護成果很難用數字說出來。
這三件事，不是個管師不夠努力，
是我們手上缺一個把它們串起來的工具。
訪談時低頭打字，病人講的話沒接住；
回到辦公室再憑記憶補紀錄，細節已經模糊。
這條路上的每一個轉折，其實都是「看得到就能預防」的。
個管師在訪談當下完成的專業評估，自動轉譯成病人看得懂的照護導航，同時彙整成中心可用的統計指標。
螢幕轉向病人，一起勾選、一起看建議。訪談從問答變成共同討論。
互動紀錄與今日會談摘要就在同一畫面，不用回辦公室補寫。
是把原本就要做的訪談，直接變成結構化紀錄。
系統依評估結果排序照護優先順序，個管師確認後即成為正式建議書。
不再是一疊看不懂、回家就收起來的衛教單張。
同一份評估，個管師看到的是量表分數，
病人看到的是「我接下來可以做什麼」。
脊髓損傷者壓傷常常不會痛。系統把「用眼睛檢查」變成每天 2 分鐘的固定動作。
泛紅超過 24 小時未消退，App 直接提示他聯繫個管師，同時在後台跳出待處理。
換藥、住院、手術、數個月的復健中斷。
預防它，永遠比處理它便宜。
脊髓損傷的復原是一條長路。當病人能看見「我做得到」，他才願意繼續做下去 —— 而這正是返家後最難維持的事。
誰在持續記錄、誰已經兩週沒有動作，一目了然。追蹤可以從「排程」變成「依需要」。
收案數、重要問題比例、長照／社福轉介率、目標達成率、院區比較 —— 隨時都在，不用月底再湊。
同一份資料直接匯出，不用再為了報告回頭翻紀錄。
壓傷發生率、泌尿道感染再入院、目標達成率、追蹤完成率 —— 從「我們有在做」變成「我們做到什麼程度」。
醫師、治療師、社工、心理師的建議都在同一個案頁面，交接不靠口頭與記憶，爭議時有完整軌跡。
評估流程被寫進系統，新人照著走就能維持一致的照護品質，不必從零累積手感。
架構與量表可設定。脊髓損傷做成功，同一套骨架可延伸到其他長期照護個案。
病人主檔、檢驗、醫令由 HIS5 單向帶入，不改動現有系統，不會有雙主檔問題。
系統只負責整理與轉譯，所有專業判斷都由個管師確認後才送出，不會自動給建議。
先做個管師端，確定好用再開病人端。每一階段都可以喊停。
過渡期仍可維持既有紀錄方式，不強迫一次切換。
我們要換掉的不是流程，是「重複輸入」與「資料找不到」。